Аутоагрессивное поведение у детей, больных эпилепсией

 Тема аутоагрессивого поведения у детей и подростков, страдающих эпилепсией, занимает не очень значительное место в вопросах, связанных с эпилепсией, но данная проблема (проблема аутоагрессии при эпилепсии) существует, поэтому о ней необходимо иметь представление как врачам, занимающимся лечением таких детей, так и родителям детей, страдающих данным заболеванием.

Независимо от этнических и географических признаков, эпилепсия встречается у 1-2% людей, населяющих нашу планету. Это значит, что в России эта цифра равна в среднем 1,5-3 млн.

Эпилепсия является одной из актуальнейших проблем педиатрической неврологии. Частота встречаемости эпилепсии в детской практике составляет по зарубежным данным 0,5-3% детского.

Говоря об аутоагрессивном поведении мы прежде всего должны понимать, что именно мы имеем ввиду под данным понятием.

Аутоагрессивное поведение, в отличие от агрессивного (или гетероагрессивного), всегда направлено на причинения вреда самому человеку, а не его окружению.

Аутоагрессивное поведение проявляется в двух основных формах:

  1.  самоубийстве (суицидальном поведении);
  2.  самоповреждении (парасуицидальном поведении).

Различие данных понятий заключено в конечной цели (смерти или нанесении вреда собственному здоровью), а также вероятности достижения данной цели.

Под суицидальным поведением, таким образом, мы будем понимать намеренное стремление человека к смерти.

Различают (Durkheim) три типа суицидального поведения:

  1.  «аномическое», связанное с кризисными ситуациями в жизни, личными трагедиями;
  2.  «альтруистическое», совершаемое ради блага других людей;
  3.  «эгоистическое», обусловленное конфликтом, формирующимся в связи с неприемлемостью для конкретного индивида социальных требований, норм поведения, навязываемых обществом человеку.

Общая распространенность суицидов в мире достаточно велика. Считается что ежегодно совершается порядка 1 100 000 суицидов в год. Наибольшее их количество приходится на Европейские страны и Азию, например, количество суицидов в Китае – 300 000 в год, а Россия идет приблизительно на одном уровне с Японией и США, ежегодно подтверждая порядка 30 000 самоубийств в год.
Следует отметить, что наименьшее количество попыток самоубийства совершается в таких странах, как Австралия,  Германия, Италия, Англия, Израиль,  Греция, Армения, и Азербайджан.
В последние годы отмечается существенное повышение частоты суицидов среди 10-14-летних детей. Данный показатель колеблется в пределах от 3 до 4 случаев на 100 тысяч, а среди подростков 15-19 лет — 19-20 случаев на 100 тысяч населения, превышая средний мировой показатель по этой возрастной категории населения в 2,7 раза.
В среднем в стране ежегодно кончают с собой более 200 детей и 1,5 тысяч подростков.
В основном суициды совершаются детьми и подростками, не страдающими психическими заболеваниями, и не находящимися под наблюдением у врачей-психиатров.
Частота суицидального поведения у пациентов детского и подросткового возраста с эпилепсией составляет не более 2% от их общего количества.
Суммарно, среди лиц всех возрастных категорий, страдающих психическими заболеваниями и эпилепсией с завершенными самоубийствами пациенты с эпилепсией занимают последнее место в ряду «алкогольные психозы — инволюционные психозы — прогрессивный паралич – биполярное аффективное расстройство — шизофрения» и предпоследнее среди пациентов с незавершенными суицидальными актами.
Механизмы суицидогенеза (возникновения данных нарушений поведения) при эпилепсии изучены недостаточно. Ранее большинство исследователей подтверждали точку зрения Е. Kraepelin (1910), что больные эпилепсией совершают самоубийство при расстройствах настроения и сумеречных состояниях. Однако суицидальные действия в сумеречном состоянии сознания более логично квалифицировать как несчастные случаи, т.к. суицидальный акт (т.е. попытка самоубийства) представляет собой осознанное лишение себя жизни.
Особенно подчеркивалась существенная роль дисфории (Дисфория (греч. disphoria — раздражение, досада) — пониженное настроение с раздражительностью, озлобленностью, мрачностью, повышенной чувствительностью к действиям окружающих, со склонностью к вспышкам агрессии) (А. Овезов, 1974). Характерным считалась немотивированность и внезапность дисфории, ее сочетание со злобно-недовольным отношением к окружающему миру и пессимистической оценкой будущего (И. Н. Боброва и соавт., 1977). Нужно понимать, что и сегодня состояния дисфории часто присущи подросткам, страдающим эпилепсией в случае некорректно подобранного или низкоэффективного лечения.
Н. Г. Сафьянов и соавторы (1979) основную суицидогенную нагрузку возлагали на психогенные аффективные расстройства (нарушения настроения), возникающие у пациентов с эпилепсией под влиянием семейных, производственных, и учебных конфликтов.
Сегодня основная роль в развитии аутоагрессивного поведения у пациентов с эпилепсией отдается депрессии (Депре́ссия (от лат. deprimo — «давить», «подавить») — это психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»: снижением настроения и утратой способности переживать радость (ангедония), нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.), двигательной заторможенностью. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. В некоторых случаях человек, страдающий ею, может начать злоупотреблять алкоголем или иными психотропными веществами).
Депрессия — наиболее часто встречающееся при эпилепсии психопатологическое расстройство, в значительной степени влияющее на заболеваемость и смертность. Распространенность депрессии варьирует от 20 до 55 % у пациентов с плохо контролируемыми приступами (высокая частота приступов), что значительно выше, чем в общей популяции лиц не страдающих данным недугом (2–4 %). Между тем у пациентов с медикаментозной ремиссией (отсутствием приступов на фоне проводимого лечения) этот показатель колеблется от 3 до 5 %.
Исследователи Колумбийского университета и Университета Исландии установили потенциальную связь между депрессией, суицидальным поведением, и эпилепсией. По причинам, до сих пор в полной мере не изученным, депрессия повышает риск развития эпилепсии и достаточно часто встречается у пациентов с многочисленными приступами (Дэйл Хесдорффер (профессор эпидемиологии, университет Колумбии).

Связь между депрессией и эпилепсией была известна врачам еще в период античности. В трудах Гиппократа за 400 лет до нашей эры утверждалось, что «меланхолики (Меланхо́лия (от др. греч. μελανχολία «меланхолия», из μέλας «чёрный, тёмный» + χολή «желчь; гнев») — в русской терминологии «хандра, мрачное помешательство») обычно становятся эпилептиками, а эпилептики меланхоликами; все зависит от того, какое направление примет болезнь: воздействие на тело ведет к эпилепсии, воздействие на разум вызывает меланхолию».
Последние исследования показали, что и депрессия, и эпилепсия могут быть вызваны одними и теми же причинами. В настоящее время выявлен целый ряд общих для эпилепсии и депрессии патогенетических механизмов.
Депрессия при эпилепсии зачастую связана с психогенным (эмоциональным) реагированием пациентов на установленный диагноз. Молодые, активные, инициативные дети и подростки, получив тяжелый диагноз, понимая, что их социальная и физическая активность теперь может быть значительно ограничена, зачастую впадают в глубокую депрессию с ярко выраженными суицидальными тенденциями. В одном из исследований, было показано, что половина людей, покончивших жизнь самоубийством (исследование проводилось среди населения в целом), сделали это в течение 24 часов после посещения врача, при этом многие из них использовали таблетки, назначенные доктором, для сведения счетов с жизнью, и почти половина из них сообщила врачу о своих намерениях [Lambert M.V., Robertson M.M.].
Более того, не только эпилепсия повышает риск развития депрессии, но и наличие депрессии и суицидальных мыслей у пациента является фактором риска развития у него в дальнейшем неспровоцированных приступов и эпилепсии. Было показано, что риск заболеть эпилепсией у пациента с депрессией в 4–7 раз выше, чем в общей группе, а наличие в анамнезе (истории жизни человека) попытки суицида увеличивает риск развития эпилепсии — в 5 раз [Kanner A.M.].
Имеющиеся доказательства, таким образом, подтверждают наличие общих биологических механизмов развития депрессии и эпилепсии.
Следует иметь в виду, что некоторые антиэпилептические препараты (АЭП) с большей вероятностью вызывают аффективные (настроение) расстройства у пациентов детского и подросткового возраста с эпилепсией. Речь в данном случае идет в первую очередь о препаратах группы барбитуратов, длительное применение которых наиболее часто приводит к снижению интеллекта и памяти, депрессии и даже к суицидальной готовности у пациентов с эпилепсией, что было показано многими российскими и зарубежными исследователями.
По мнению ряда авторов, назначение противоэпилептических препаратов с ГАМКергическими свойствами чревато излишним снотворным действием и чаще вызывает депрессивные состояния, в особенности в детском и подростковом возрасте.
К сожалению, иногда нам приходится встречаться с тем, что данные препараты назначаются детям и подросткам в качестве противосудорожной терапии, хотя сегодня спектр выбора возможных АЭП с меньшим количеством осложнений достаточно велик.
Не так давно появились данные о значимой суицидогенной (повышающей риск самоубийства) активности некоторых современных АЭП, но достоверных подтверждений данной информации получено не было.
Известны и давно подтверждены позитивные (положительные) свойства препаратов вальпроевой кислоты, широко применяемых в терапии у пациентов с эпилепсией в детском и подростковом возрасте (Dudra-Jastrzebska M. et al. )
Данная группа препаратов является наименее токсичной и обладает наиболее мягким с точки зрения суицидогенной активности действием. В нашей практике было несколько случаев парасуицидального поведения (попыток самоубийства) у подростков, страдающих эпилепсией с различными сопутствующими аффективными нарушениями (нарушениями настроения, депрессией), в том числе попытка отравления препаратом указанной выше группы. Хочется отметить, что в данном случае однократного промывания желудка хватило, чтобы полностью скомпенсировать все нежелательные явления, обусловленные превышением дозы препарата.
В настоящее время среди пациентов детского и подросткового возраста, страдающих эпилепсией, выраженность суицидального поведения не высока, и в последние годы стремится к нулю, в сравнении с данными конца прошлого века.
В первую очередь это связано с повышением уровня диагностики и выявления эпилепсии на ранних сроках, тесным взаимодействием детских эпилептологической и психиатрической служб, а также высокой эффективностью и безопасностью современных АЭП.
Этот положительный факт способствует постепенному, но направленному повышению качества жизни детей и подростков, страдающих эпилепсией, а также их родителей.

С.С. Поздняков
ГБУЗ МО ЦКПБ
Доклад.
VIII Московская областная научно-практическая конференция
«Актуальные вопросы детской эпилептологии».
28 марта 2012 г.