Тема нарушений поведения у детей с умственной отсталостью сегодня актуальна и интересна не только врачам-специалистам, но и педагогам-психологам коррекционных образовательных учреждений, которым приходится сталкиваться с данной проблемой, наверное, еще более часто, чем психиатрам.
Говоря о нарушениях поведения, необходимо дать несколько общих определений. Прежде всего, нужно понять, что есть поведение в целом.
Поведение – это психологическая и физическая манера вести себя с учетом стандартов, установленных в социальной группе, к которой принадлежит индивид.
Нарушения поведения – это отклонения от принятых в данном обществе социальных и нравственных норм, повторяющиеся устойчивые действия или поступки, включающие главным образом агрессивность деструктивной и асоциальной направленности с картиной глубоко распространившейся дезадаптации поведения. Они проявляются либо в попрании прав других людей, либо в нарушении характерных для данного возраста социальных норм или правил. В настоящее время наряду с понятием «нарушение поведения» используется понятие «отклоняющееся» или девиантное поведение.
По своей структуре нарушения поведения могут быть разделены на характерологические (непатологические) и патохарактерологические (патологические) (схема1).
Из данной схемы следует, что патологические нарушения поведения всегда являются генерализованными, т.е. возникают во всех микросферах жизни ребенка. Не могут патологические нарушения поведения, требующие лечения у врача-психиатра, иметь место в образовательном учреждении и полностью отсутствовать у ребенка дома и на улице. В таких случаях, прежде всего, необходимо исключить проблемы в социуме образовательного учреждения, подключив к работе квалифицированных психологов и педагогов, попытаться найти проблемы в «микросреде», а только затем, если это еще потребуется, подключать к работе специалиста медицинского круга. В нашей практике, к сожалению, очень часто данная последовательность не выполняется. Принципиальный механизм возникновения патологических нарушений поведения представлен на схеме 2.
В МКБ 10 представлены следующие диагностические критерии умственной отсталости:
-
Умственная отсталость — состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллекта, то есть когнитивных, речевых, моторных, и специальных способностей.
-
Умственная отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него.
-
Адаптивное поведение всегда нарушено, но в защищённых социальных условиях, где обеспечивается поддержка, эти нарушения у больных с лёгкой степенью умственной отсталости могут совсем не иметь явного характера.
-
Измерение коэффициентов умственного развития должно проводиться с учётом кросс-культурных особенностей.
-
Четвёртый знак используется для определения выраженности поведенческих нарушений, если они не обусловлены сопутствующим (психическим) расстройством.
Исходя из данных диагностических критериев мы можем дать общее определение умственной отсталости.
Умственная отсталость — это стойкое, необратимое недоразвитие уровня психической, в первую очередь интеллектуальной, деятельности, связанное с врожденной или приобретенной (деменция) органической патологией головного мозга. Наряду с интеллектуальной недостаточностью всегда имеет место недоразвитие эмоционально-волевой сферы, речи, моторики, и всей личности в целом.
Распространенность умственной отсталости составляет примерно 2-3% от общей численности населения (если за нижнюю границу нормы принимать IQ, равное 70 баллам).
МКБ 10 выделяет 4 основных формы умственной отсталости:
-
F70 — умственная отсталость легкой степени (IQ = 50-69) – около 75%;
-
F71 – умственная отсталость умеренная (IQ = 35-49) – около 15%;
-
F72 – умственная отсталость тяжелая (IQ = 20-34) – около 5%;
-
F73 – умственная отсталость глубокая (IQ < 20) – около 5%
Следует отметить, что в последние годы отмечается рост процентного состава пациентов с умственной отсталостью более тяжелых форм.
По степени выраженности нарушений поведения МКБ 10 делит данную патологию также на 4 группы. Степень поведенческих нарушений определяет знак после точки в коде диагноза.
-
F7x.0 – c указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения;
-
F7x.1 – со значительным нарушением поведения, требующим ухода и лечения;
-
F7x.8 – с другими нарушениями поведения;
-
F7x.9 – без нарушений поведения
В настоящее время достоверные причины умственной отсталости могут быть установлены лишь у 30-35% пациентов с данной патологией. Остальные случаи расцениваются как «недифференцированные формы». Основные причины умственной отсталости могут быть разделены на 2 основные группы: врожденные и приобретенные.
Врожденные причины умственной отсталости:
-
генетические причины умственной отсталости (изменение числа хромосом (анеуплодия)- трисомия целых хромосом 13-синдром Патау, 18–синдром Эдвардса, или 21-синдром Дауна, трисомия по Х-хромосоме. Частичные аномалии хромосом: делеции, инверсии, транслокации и дупликации);
-
внутриутробное поражение плода — физическое, химическое, или инфекционное(воздействие радиации, цитомегаловирусная инфекция, сифилис, ВИЧ, эмоциональное перенапряжение женщины во время беременности, и др.);
-
нарушения белкового обмена;
-
значительная недоношенность.
Приобретенные причины умственной отсталости:
-
нарушения в процессе родов (асфиксия, родовая травма);
-
травмы головы, гипоксия головного мозга, инфекции с поражением центральной нервной системы, эпилепсия;
-
педагогическая запущенность в первые годы жизни у детей из неблагополучных семей.
На сегодняшний день нет разделения форм нарушений поведения у пациентов с умственной отсталостью, поэтому мы предлагаем ввести в практику представленную ниже классификацию.
Нарушения поведения у пациентов детского возраста с умственной отсталостью могут быть следующих видов:
-
компенсаторные (связанные со сложностями социальной адаптации детей с данной патологией в здоровом коллективе);
-
структурные (возникающие вследствие общеорганического поражения ЦНС);
-
функциональные (обусловленные физиологическими перестройками в ЦНС в «переходном возрасте»);
-
клинико-патологические (являющиеся следствием сопутствующих умственной отсталости психических заболеваний).
Компенсаторные нарушения поведения. Говоря о данном виде нарушений поведения, нужно понимать, что ребенок с умственной отсталостью – это особый ребенок, который в силу своих психических особенностей иначе воспринимает окружающий мир. Незрелость основных нервных процессов, неустойчивость психики делают такого ребенка уязвимым для действия многих отрицательных факторов, нарушающих формирование поведенческих актов. В первую очередь, данная категория детей сталкивается с трудностями во взаимоотношениях с окружающими людьми, учителями, с нормально развивающимися сверстниками, которые в большинстве случаев не знают психических особенностей детей, в результате чего возникают конфликты. Такие дети начинают проявлять агрессию в своем поведении, которая выступает как защитная реакция на возникающие трудности или гиперкомпенсация интеллектуального отставания в развитии при сохранном соматическом здоровье.
Структурные нарушения поведения. Нарушения поведения, являющиеся следствием раннего органического поражения ЦНС. Данная форма поведенческих нарушений не является диагностическим критерием умственной отсталости у ребенка. С равной долей вероятности нарушения поведения данной группы могут возникать как у детей с умственной отсталостью, так и у детей с сохранным интеллектом.
Структурные нарушения поведения, представлены двумя основными формами:
1. Аффективно-неустойчивые структурные нарушения поведения;
2. Эмоционально-лабильные структурные нарушения поведения.
Аффективно-неустойчивые структурные нарушения поведения. Это наиболее распространенный вид структурных нарушений поведения. Наиболее часто они проявляются психопатоподобным поведением, т. е. внешне напоминающим психопатию (аффективно-неустойчивое расстройство личности), но не являющиеся таковыми в действительности. Наиболее часто для данных нарушений поведения характерны повышенная возбудимость, гнев и ярость по любому поводу или без него, т. е. выход чувств из-под контроля, расторможенность чувств и влечений. Близко к последнему примыкают бесцеремонность, отсутствие сдерживающих начал, чувства вины, и переживания случившегося. В плане общения — это неуживчивость со сверстниками, конфликтность и агрессивность, не обусловленные объективными причинами.
Эмоционально-лабильные структурные нарушения поведения. В данном варианте органические нарушения мозга проявляются преимущественно повышенной утомляемостью, высокой истощаемостью нервных процессов, заторможенностью чувств и влечений, общей пассивностью и вялостью, что обычно в медицинской терминологии обозначается как церебрастенический синдром. Часто для детей с такими нарушениями поведения характерны явления выраженной недостаточности показателей внимания и явления компенсаторной гиперактивности.
Нередко оба варианта структурных нарушений поведения у детей с умственной отсталостью сочетаются между собой, особенно при наличии сангвинического темперамента. Важно, что при холерическом темпераменте преобладает возбудимость, а при флегматическом — тормозимость. Эти факты важно учитывать при проведении психолого-педагогической коррекции нарушений поведения у таких детей в образовательных учреждениях.
Функциональные нарушения поведения. Такие нарушения поведения, как и предыдущая группа, могут возникать у детей с сохранным интеллектом. В настоящее время, в связи с расширением спектра используемых для обследования головного мозга методик, выяснено, что в подростковом возрасте в головном мозге происходят определенные структурные перестройки, характеризующиеся физиологическим снижением количества клеток серого вещества и уменьшением размеров «амигдалы» и «инсулы» — отделов мозга, отвечающих за эмоциональное восприятие действительности, способность к сопереживанию и распознаванию чужих страданий. В норме к 17-18 годам происходит полная компенсация данных изменений. Эти перестройки и являются причинами «переходного возраста». У детей с умственной отсталостью и органическим поражением ЦНС в этом возрасте, на фоне происходящих структурных перестроек в головном мозге, возможна манифестация (начало) более грубых психических нарушений, часто носящих уже процессуальный характер (шизофрения и т.п.).
Клинико-патологические нарушения поведения. Нарушения поведения данной группы у детей и подростков с умственной отсталостью возникают не вследствие основного заболевания, а в рамках клинических проявлений сопутствующих психических нарушений (детский аутизм, шизофрения, расстройства личности различного генеза, биполярное аффективное расстройство, и т.д.).
В настоящее время выделяют следующие, наиболее часто встречающиеся варианты нарушений поведения у детей с умственной отсталостью:
-
побеги из дома, школы (дромомании);
-
агрессивность,
-
отказ от учебы,
-
нарушение дисциплины и поведения в общественных местах и образовательном учреждении,
-
— воровство,
-
— злоупотребление алкоголем,
-
— наркомания,
-
— суицидальное поведение,
-
— нарушения влечений
Нередко учащиеся с интеллектуальной недостаточностью совершают преступные деяния, в том числе и групповые.
Нарушения поведения, как можно видеть, у детей и подростков с нормальным интеллектом и с умственной отсталостью внешне сходны и однообразны. Генез же этих проявлений у пациентов с умственной отсталостью имеет свои особенности, которые определяются не только внешними факторами (семья, школа, отношения со сверстниками), но и внутренними, то есть особенностями психики (недостаточность интеллекта, отсутствие или слабость борьбы мотивов, инертность психических процессов, более высокая внушаемость, аффективная неустойчивость, влечения, инстинкты, и т.д.), характером поражения коры головного мозга и его нейродинамики, особенностями эмоционально-волевой сферы таких детей.
Принципы коррекции нарушений поведения при умственной отсталости могут осуществляться психологическими и медицинскими методами. Методы психологической коррекции нарушений поведения крайне разнообразны. Вот только некоторые из них:
1. стимуляция гуманных чувств у ребенка;
2. ориентация ребенка на состояние сверстника или взрослого;
3. осознание ребенком особенностей нарушенного поведения;
4. переключение ребенка на иное состояние;
5. стимуляция чувства удивления (инсайта) через необычность и неожиданность игровых действий и поведения взрослого;
6. моделирование (провокация) взрослым и преодоление нарушенного поведения ребенка «здесь и теперь”;
7. отреагирование ребенком нежелательного состояния;
8. предупреждение нежелательного поведения;
9. положительное подкрепление промежуточных, побочных, реальных или предполагаемых результатов, действий или поведения ребенка;
10. стимуляция переживания положительных эмоций ребенком;
11. отрицательное подкрепление нежелательного поведения;
12. стимуляция чувства юмора у ребенка;
13. стимуляция телесного контакта с ребенком;
14. стимуляция мотивации соревновательности;
15. стимуляция чувства прекрасного у ребенка.
Медицинская коррекция нарушений поведения может осуществляться психотерапевтическим и медикаментозным способами.
Эффективность психотерапевтических методов коррекции у детей с умственной отсталостью зависит от степени интеллектуального снижения и уровня сопутствующих эмоционально-волевых нарушений, имеющихся у ребенка. Наиболее корректной является индивидуальная психотерапия, направленная на расширение кругозора и сфер интересов детей с данной патологией.
Медикаментозная терапия, в основном, проводится с использованием следующих групп препаратов:
-
нормотимические средства (корректоры поведения);
-
легкие нейролептические средства;
-
легкие транквилизаторы с противотревожным эффектом;
-
ноотропные средства с седативным действием;
-
антидепрессанты
Выбор схемы медикаментозной коррекции поведения у детей с умственной отсталостью носит сугубо индивидуальный характер и допускает сочетание различных препаратов из приведенных выше групп.
В заключение хочу отметить, что для коррекции нарушений поведения у детей с умственной отсталостью наибольшим эффектом обладает сочетание психологической, психотерапевтической, и медикаментозной терапии в комбинации с педагогической работой дефектологов и психологов коррекционных образовательных учреждений. Профессиональная деятельность психиатров и психологов, по коррекции поведенческих нарушений у пациентов раннего возраста с умственной отсталостью, в первую очередь направлена на повышение качества жизни данной группы детей и подростков. От эффективной совместной работы врачей и педагогов зависит будущее наших подопечных.
С.С. Поздняков
ГКУЗ МО ЦКПБ